III PARTE DEPRESSIONE POST PARTUM

Sintomatologia e valutazione del rischio

La PND oggi è convenzionalmente riconosciuta a livello scientifico in base ai sistemi di classificazione diagnostica DSM-IV  e ICD-10. Il DSM-IV include la voce “post partum” nella sezione “specificazione per la descrizione del più recente episodio di alterazione dell’umore” dove infatti è contemplata la voce “ con esordio nel post partum” entro le prima quattro settimane dopo il parto, sottolineando che i sintomi non sono diversi da quelli dell’alterazione del tono dell’umore al di fuori di questo periodo.

I sintomi maggiormente frequenti negli episodi depressivi che si manifestano nel post partum, benchè non siano specifici per essi, sono: fluttuazione dell’umore, caratterizzate da un rapido alternarsi del tono dell’umore con sintomi di tristezza, svogliatezza, pianto, caduta della concentrazione; preoccupazione eccessiva per il benessere del bambino: l’intensità di queste preoccupazioni può variare dall’iper-coinvolgimento fino a veri e propri deliri.

La presenza di gravi ruminazioni mentali e pensieri deliranti relativi al neonato si associa ad un rischio particolarmente elevato di danneggiare fisicamente ed emotivamente il bambino.

L’infanticidio è spesso associato ad episodi depressivi psicotici che si verificano nel post partum, caratterizzati da allucinazioni che ordinano alla donna di uccidere il figlio o da deliri di possessione demoniaca del neonato. L’uccisione del bambino può anche verificarsi duranti gravi episodi di alterazione dell’umore post partum, privi di deliri e di allucinazioni specifici.

Riconoscere e diagnosticare precocemente la PND risulta spesso difficile soprattutto per la natura mascherata ed ambigua dei primi sintomi. I primi segni depressivi si manifestano, appunto, in modo subdolo e la forma mascherata iniziale può evolversi in modo silente per lungo tempo. Si può assistere, nei primi mesi, ad una depressione “sorridente”.

In altri casi, la madre depressa tende a vivere in modo ritirato con il suo bambino e fatica a riconoscere ed ammettere il suo stato di sofferenza. Uno dei motivi che impediscono alla madre di cercare aiuto sembra essere l’immaginario popolare che trasmette un quadro idilliaco di felicità entro  il quale bisognerebbe trovare istintivamente i gesti dell’efficacia materna.

La sintomatologia della PND appare in modo conclamato tra le 8 e le 12 settimane dopo il parto. In ogni madre si può manifestare una diversa costellazione di sintomi, che variano in base alle caratteristiche individuali, psicosociali ed ambientali. I sintomi più frequenti sono:

·        Umore depresso e tristezza;

·        Disinteresse in varie attività;

·        Affaticamento  e mancanza di energia;

·        Agitazione o rallentamento psicomotorio;

·        Pianto persistente ed immotivato;

·        Bassa autostima;

·        Sensi di colpa ed auto biasimo;

·        Pensieri di morte, ideazioni suicidarie;

·        Ansia;

·        Irritabilità;

·        Pessimismo;

·        Ruminazione ossessiva;

·        Senso di solitudine;

·        Scarsa capacità di concentrazione;

·        Difficoltà nel prendere decisioni;

·        Difficoltà di memoria;

·        Disturbi del sonno;

·        Disturbi dell’appetito;

·        Disturbi della sfera sessuale;

·        Melanconia.

I fattori di rischio della PND, schematicamente, sono rappresentati da:

·        Un basso status socioeconomico;

·        Fattori biologici dati soprattutto dai cambiamenti dei tassi di alcuni ormoni nei primi giorni dopo il parto ( come il progesterone);

·        Fattori ostetrici-ginecologici: vari studi hanno indagato le possibili associazioni tra aspetti legati alla storia della gravidanza e del parto e la comparsa della PND;

·        Fattori psicosociali come gli eventi di vita stressanti o negativi recenti nel corso della gravidanza; le difficoltà nel rapporto di coppia; la cattiva qualità della relazione con il partner; lo scarso sostegno sociale.

Anche alcuni fattori psicologici possono avere un ruolo nell’aumentar il rischio di sviluppo della PND, come:

·        La storia personale o familiare di disturbi psichiatrici;

·        La depressione e l’ansia durante la gravidanza;

·        La maternity blues;

·        Fattori di personalità;

·        Il temperamento difficile del bambino.

La depressione produce nelle madri una generale limitazione dell’espressione dell’affettività: tale predisposizione, ricavabile dall’aspetto triste, teso, ansioso e talvolta irritato, si esprime nella tendenza ad evitare il contatto fisico e visivo con il bambino, mediante la messa in atto di atteggiamenti punitivi, oppure attraverso il mancato coinvolgimento in attività comuni.

Le madri depresse si impegnano poco in comportamenti di imitazione: appaiono generalmente ritirate o inibite, oppure estremamente ipercontrollate ed intrusive. Inoltre, queste donne, incontrano numerose difficoltà nell’interpretare correttamente i segnali inviati dal bambino, non riuscendone a soddisfare le esigenze fisiologiche primari. Ad esempio, durante l’allattamento, tendono ad evitare il contatto visivo con il figlio, non riuscendo a comprendere adeguatamente i ritmi di suzione.

Anche il motherese, peculiare tipo i linguaggio che le madri producono istintivamente nelle interazioni con i bambini piccoli, è spesso influenzato negativamente dal disturbo depressivo.

La valutazione o assesment della PND è di primaria importanza per promuovere un intervento precoce sulla donna, sulla costruzione della relazione madre-figlio e sulla relazione di coppia. L’assesment riguarda sia la possibilità di individuare, fin dalla gravidanza, le donne a rischio, sia di individuare correttamente le donne che soffrono di PND.

Gli strumenti maggiormente utilizzati in ambito scientifico prevedono l’utilizzo di questionari di autovalutazione ed interviste psichiatriche semistrutturate; i primi strumenti sono di screening e danno informazioni sulla presenza della sintomatologia depressiva, mentre i secondi consentono una diagnosi precisa di PND.

La valutazione della depressione post natale non si rivela un’operazione facile; bisogna sempre tenere in considerazione la difficoltà della donna stessa a riconoscere i segnali di allarme di uno stato depressivo. Difficile risulta anche la prevenzione in quanto: la comparsa del disturbo è legata alla compresenza di vari fattori di tipo ereditario, ambientale, psicologico e sociale che rendono complessa l’individuazione del disturbo e il suo riconoscimento può essere occultato dalla natura ambigua dei primi sintomi.

Dott.ssa Valentina Mossa

Psicologa, laureata  presso l'Università G. D'Annunzio  di Chieti (CH), impegnata nel tirocinio formativo presso l'associazione Obiettivo Famiglia Onlus di Pescara (PE). 

II PARTE DEPRESSIONE POST PARTUM

Dalla gravidanza all'essere madre

La gravidanza in sé porta la donna a dover affrontare una serie di compiti adattivi e trasformativi che vengono attivati sia dai cambiamenti somatici che da quelli psichici.

Come affermato da Ammaniti nel 1992 (Ammaniti M., “Pensare per due”, Editori Laterza, Roma-Bari, 2008), la stretta relazione tra la dimensione corporea e quella mentale portano la donna a ripiegarsi da un lato su se stessa, ritirandosi in una sorta di fusione mentale con il feto e dall’altro ad identificarsi con una madre che saprà prendersi cura del proprio bambino.

A differenza di altre forme di patologia psichiatrica, in cui le alterazioni del comportamento presentano forme più evidenti, nella depressione post natale non sembra emergere nulla: queste donne sono tormentate da pensieri ossessivi, dal carattere talmente coercitivo da travolgere ogni tentativo di contenimento.

Chi è vicino non si rende conto dell’oscuro malessere che le tormenta e che, nella maggior parte dei casi, viene tenuto sotto controllo ma che, in alcune situazioni, può improvvisamente insorgere, come a seguito di un corto circuito mentale imprevedibile.

Questi casi non sono rari: infatti una donna su dieci durante la gravidanza e nel primo anno di vita del figlio va incontro ad un disturbo depressivo, ben diverso dalla più che normale reazione fisiologica depressiva che si verifica subito dopo il parto.

Non necessariamente un rischio depressivo nella madre determinerà problemi nel suo rapporto con il figlio, dal momento che la nascita di quest’ultimo rappresenterà una grande occasione di cambiamento che spesso favorisce l’acquisizione di una migliore organizzazione psichica.

La sofferenza che queste donne si portano dentro è tale da rendere la gravidanza un peso troppo gravoso per loro. I loro pensieri negativi possono diventare talmente intrusivi da polarizzare quasi completamente il loro mondo psichico; in casi più gravi può accadere che la donna, non vedendo vie di fuga, maturi l’idea del suicidio oppure che arrivi a sopprimere il proprio figlio dopo la nascita, vedendo in tale gesto l’unica possibilità reale di evitargli sofferenze che il futuro, secondo le sue fantasie, gli riserverebbe.

Questi pensieri intrusivi, associati a comportamenti materni potenzialmente violenti, si avvicinano al disturbo ossessivo-compulsivo, dal momento che possono essere legati ai comportamenti di verifica compulsiva messi in atto dai genitori. Le loro idee ossessive ( ovvero idee avvertite come angoscianti che si impongono alla loro coscienza come parassiti e che non possono essere eliminate con la volontà) riguardano pensieri di fare del male al bambino, di poter perdere il controllo, di impazzire o di potersi fare del male.

A partire da alcuni studi condotti da Winnicott, Leckman e collaboratori nel 1999, si è messo in luce che nelle prime due settimane successive al parto, i genitori hanno pensieri insistenti sul figlio: circa il 95% delle madri e l’80% dei padri presenta preoccupazioni riferite allo stato di salute del bambino; nel caso di genitori che aspettano il primo figlio, compaiono anche preoccupazioni riguardanti le modalità di accudimento.

Bisogna anche sottolineare che durante la gravidanza, il 37% dei genitori riporta pensieri insistenti, seppur fugaci, di fare del male fisico al proprio figlio, come scuoterlo, colpirlo oppure buttarlo giù da un edificio.

Il fattore più insidioso della depressione materna è rappresentato dal fatto che, nella maggior parte dei casi, questa non viene riconosciuta e compresa: questo, ostacola e peggiora la condizione materna.

La pressione sociale che la madre depressa si trova a dover affrontare, può essere così forte da produrre in lei sentimenti di vergogna o di colpa, dal momento che non riesce come dovrebbe e come gli altri si aspettano ad essere felice di aspettare o di avere un bambino.

Nel patrimonio della specie umana è profondamente radicata l’idea della capacità di prendersi cura dei propri figli. Questa predisposizione innata è stata descritta nel 1996 da George e Solomon nel costrutto di “caregivingsystem”, in base al quale, a partire dalla prima adolescenza, si comincia a sviluppare un’attitudine genitoriale che potrà realizzarsi pienamente in corrispondenza dell’attesa e della nascita di un bambino.

Nel casi delle madri depresse, però, si assiste alla messa in atto di comportamenti difensivi che Guedeney ha descritto come il paradosso della madre depressa: la donna ritiene di non avere il diritto di sentirsi triste o infelice o depressa in un momento che dovrebbe essere caratterizzato, come detto, secondo il senso comune, da grande felicità e senso di realizzazione; nel momento in cui ella riconosce la propria depressione tende a giudicarsi in termine morali considerandosi una cattiva madre. Di conseguenza, non è in grado di comunicare alle persone a lei più vicine le sue preoccupazioni e finisce per chiudersi in un universo abitato solo da pensieri terribili.

Pertanto, la depressione può interferire con la capacità della madre di prendersi cura del figlio.

La depressione post partum, o PND, rientra in un quadro patologico di gravità media ed è considerata l’espressione più comune della patologia post partum.

Si verifica nel 10% circa delle nascite, è più frequente nelle madri-adolescenti, può durare qualche settimana ma anche qualche mese, posto che una delle sue caratteristiche è un’evoluzione sotto tono che tende alla cronicità.

Se non riconosciuta e trattata può continuare anche dopo un anno dall’esordio e ampliare così in termini indefiniti le ripercussioni negative sul bambino.

Tra le manifestazioni allarmanti della depressione post partum si devono considerare i tentativi di suicidio ( sotto il profilo psicologico) della madre, dei quali, invece, viene fatto oggetto il figlio.

La genesi di tutto ciò è una fantasia (conscia o inconscia) secondo cui il bambino soffre e soffrirà ogni sorta di male, da cui solo la morte potrà salvarlo.

Le dinamiche inconsce del filicidio, in questo caso, implicano la proiezione di sé o, quanto meno, di una parte di sé sul bambino. La morte del bambino implica, alla luce di questa fantasia, il solo modo di eliminare il terrore e al tempo stesso di liberarsi da ciò che genera terrore. 

Dott.ssa Valentina Mossa

Psicologa, laureata  presso l'Università G. D'Annunzio  di Chieti (CH), impegnata nel tirocinio formativo presso l'associazione Obiettivo Famiglia Onlus di Pescara (PE). 

I PARTE DEPRESSIONE POST PARTUM

Cos'è la Depressione Post Partum

Negli ultimi anni, anche grazie all’attenzione mediatica data a drammatiche vicende di cronaca, il termine depressione post partum è entrato a far parte del vocabolario degli italiani.

Le conseguenze di tale depressione non coinvolgono solo la madre stessa ma la diade madre-bambino, il rapporto con il partner e tutti i rapporti che ruotano attorno alle figure genitoriali.

La tempestiva valutazione e la prevenzione della depressione postnatale, purtroppo, non risultano essere facile a causa della natura mascherata e subdola dei primi sintomi che ne rendono difficile il riconoscimento da parte della donna e dei suoi familiari e per questo, spesso, non vi è una richiesta di aiuto.

Risulta pertanto utile offrire alle madri un costante supporto da parte di operatori competenti, come psicologi, ostetriche etc che devono collaborare tra di loro.

Se questo sostegno alla maternità viene previsto dai piani sanitari inglesi, olandesi, francesi e svedesi, in Italia, nonostante i molti disegni di legge, risulta carente.

Per poter parlare di depressione post partum è necessario parlare anche della gravidanza e di come questa rappresenti non solo un periodo di crescita per le future madri, ma un periodo di crisi, che le porterà a dover riorganizzare il proprio assetto psicologico, la relazione con il proprio corpo e il rapporto, non solo con il partner, ma con tutte le figure rappresentative per lei e per il nascituro.

La gravidanza diventa un momento cruciale dello sviluppo della donna a cui fa seguito l’acquisizione di un livello di integrazione più maturo, caratterizzato proprio dalla risoluzione dei precedenti conflitti infantili.

Si è soliti considerare la gravidanze, specie la prima e la gravidanza nella sua prima fase, come momento di crisi, intendendo per crisi l’insieme dei cambiamenti che si verificano in concomitanza con alcuni eventi nodali della vita.

Sotto l’influenza di fattori biologici e psicologici, tra loro complementari ed interattivi, si realizzano, in questo periodo, trasformazioni sostanziali proprio rispetto ai fattori strutturanti l’organizzazione della personalità. La gravidanza, pertanto, costituisce una fase critica della vita, nella quale lo sviluppo psicologico è chiamato, in certa misura, a mutare direzione, il che comporta una sorta di ripresa nella crescita individuale: si tratta, conseguentemente, di una fase ricca di innumerevoli potenzialità evolutive, ma nel contempo aperta a rischi da non sottovalutare.

Questo periodo di crisi, dunque, assume una doppia valenza: da un lato di tipo evolutivo e dall’altro di estrema vulnerabilità, con impliciti rischi di distorsioni psicopatologiche essendo la donna soggetta ad una profonda destrutturazione e successiva riorganizzazione del suo senso di identità, in cui i cambiamenti prodotti dallo stato interessante possono essere vissuti come delle minacce alla propria integrità.

Si tratta quindi di un faticoso e lungo cammino, dove gli elementi simbiotici (essere madre, la formazione dell’unità madre-bambino) e quelli di individuazione-separazione (avere un bambino, immaginare il nascituro come altro da sé), confermano alla donna l’integrità del proprio corpo contro delle fantasie inconsce di deterioramento, dando l’avvio ad una relazione simmetrica madre-bambino. 

Dott.ssa Valentina Mossa

Psicologa, laureata  presso l'Università G. D'Annunzio  di Chieti (CH), impegnata nel tirocinio formativo presso l'associazione Obiettivo Famiglia Onlus di Pescara (PE). 

DISABILITA'

In attesa di un bambino "imperfetto"

Nella società moderna ogni famiglia, intesa come “organizzazione di persone in continuo cambiamento e crescita”, è impegnata a portare a termine diversi compiti di sviluppo nel corso del suo ciclo di vitale. Essa attraversa una successione di quattro fasi, delimitate da alcuni eventi critici, che introducono, significative trasformazioni di ordine strutturale, relazionale, psicologico e organizzativo.

Dal momento iniziale in cui viene a crearsi la nuova coppia, si entra nella fase di procreazione in cui si assiste alla crescita dei figli fino allo svincolo; l’ultima fase è detta dell’invecchiamento con la conseguente morte di uno dei coniugi. È risaputo che alla nascita di un figlio sono connesse profonde aspettative di gratificazione personale e sociale. Se il figlio nasce con un handicap, l’evento si trasforma in angosciante e luttuoso. È dalla seconda fase quindi che si evidenziano le maggiori problematiche interne alla famiglia: il bambino nato non corrisponde a quell’ideale che si attendeva, mentre il figlio portatore di handicap  realizza i fantasmi del bambino “anormale”, presente nell’immaginario di tutte le donne incinte.

La famiglia in cui vive un bambino disabile è una famiglia a rischio: sono state rilevate alte percentuali di separazioni, di distacco dalla vita attiva e di relazione, sono frequenti depressioni della madre e pressoché costanti situazioni di nevrosi e di disadattamento dei fratelli. Ogni  famiglia è però costretta al conformismo e deve fare riferimento ossessivamente ai ruoli e alle tappe evolutive che la nostra cultura definisce per il bambino normodotato, ma molti indici di normalità cadono drammaticamente.

Le famiglie con un bambino disabile (evento imprevedibile e non scelto), cominciano a differenziarsi dalle altre a partire dalla nascita del figlio includendo problemi di accettazione, percezione dell’handicap, compiti di cura, riorganizzazione della coppia.

Il suo trauma, che condiziona tutti i rapporti successivi, è costituito anche dalla modalità con cui la famiglia viene informata e prende conoscenza dell’handicap del figlio. La scoperta può essere immediata o tardiva ma quasi sempre avviene nella solitudine dei genitori senza un appoggio medico-psicologico che dia consapevolezza sui deficit e sulle possibilità di recupero. La carenza e la distorsione delle notizie rende difficile soprattutto l’intervento attivo dei familiari nel processo della riabilitazione, il cui fallimento costituirà una permanente diffidenza per gli ulteriori interventi educativi, riabilitativi e di socializzazione nei confronti del figlio.

Pertanto un concreto intervento di supporto psicologico sarebbe auspicabile sin dai primi momenti in cui si viene a conoscenza di un eventuale handicap del nascituro, con il fine di far emergere, in tutti i membri della famiglia, le risorse necessarie per condurre una vita il più regolare possibile.

 Dott.ssa Ivana Siena

Per Riflettere

“Nessun vento aiuta colui che non ha

un porto al quale dirigersi”

                                                                                                                                                             M. de Montaigne

PSICOLOGIA DELLA COPPIA

Crisi extraconiugale: perché si tradisce

La scoperta o la rivelazione di un tradimento rappresenta una delle circostanze che più sconvolgono l’assetto di una coppia.

Non è possibile identificare uno stesso modo di reagire ad un tradimento perché ogni coppia, che attraversa una crisi con questa modalità di espressione, attribuirà  i più svariati significati e le più singolari motivazioni all’accaduto che sono legati alla fase di vita della coppia, al personale sistema di valori di ogni partner, alle dinamiche individuali e di coppia, come anche al sistema socioculturale di appartenenza.

Le sensazioni classiche da parte di entrambi i membri coinvolti sono disorientamento e irrazionalità, come se si venisse travolti da un uragano, l’uno con la convinzione di averlo subito, l’altro membro con la consapevolezza di essergli andato incontro.

Quando la scelta di tradire avviene in coppie con matrimoni di lunga data  ed entrambi richiedono l’intervento di un terzo competente quale lo psicologo o lo psicoterapeuta, la crisi e il tradimento devono essere inquadrati come un’opportunità di poter sviluppare schemi relazionali di sostegno reciproco che siano più funzionali ai cambiamenti a cui la coppia viene inevitabilmente sottoposta nel tempo.

Di fronte ad una relazione extraconiugale in matrimoni di lunga durata la sopravvivenza del legame e del patto coniugale è sicuramente in pericolo più che in ogni altra crisi del ciclo vitale della coppia, che sia il  distacco dalle famiglie d’origine o la nascita dei figli.

La stabilità di un matrimonio, soprattutto se decennale, porta i coniugi alla convinzione di aver raggiunto le vette più ambite che sono appunto l’unione e la famiglia. In verità proprio tale raggiungimento di obiettivi mette in discussione quelli che sono i bisogni reali di ognuno di loro soprattutto in vista dell’innalzamento dell’età. Il contratto coniugale viene revisionato, rivalutato in virtù di una nuova ricerca di equilibrio tra dipendenza/indipendenza, autonomia e gli schemi classici a cui sono abituati che soffocano i reali bisogni individuali.

La crepa che va a prodursi diventa un fertile terreno per far sorgere una crisi extraconiugale. È possibile identificare quelli che sono i segnali dell’insorgere di una crisi del genere in cui ricorrere a una relazione extraconiugale appare una soluzione appetibile:

-          Evitamento costante dei conflitti: le conflittualità sono nascoste o tenute fuori dal matrimonio e il rapporto è mantenuto rigidamente stabile. Tuttavia l’apparente fiducia è una base poco solida in quanto non si basa sulla soddisfazione vicendevole di necessità reali;

-          Evitamento dell’intimità: alcune coppie prevedono un rapporto privo di intimità sin dall’inizio, altre ci arrivano nel tempo. Il distacco emotivo che si crea dall’impossibilità di condividere sensazioni personali e problemi limita il vissuto emotivo dei coniugi, pertanto una nuova avventura serve a riaccendere sessualmente ed emotivamente il coniuge per confermare la sua capacità di desiderare ed essere desiderato;

-          Rapporti sessuali insoddisfacenti: quando uno o entrambi i coniugi rinunciano ad affrontare problemi sessuali quali disfunzioni, mancanza di desiderio, di sensibilità sessuale o l’utilizzo del sesso come imposizione di potere;

-          Il mito del matrimonio e della famiglia ideale: sono quei coniugi considerati coppie ideali, ma che fondano la loro relazione sulla famiglia più che sul reale legame intimo ed emotivo;

-          Squilibrio di potere nel rapporto: il blocco della coppia resta tale perché nessuno dei due si sente in grado di fare il primo passo per romperlo. Si avalla l’idea che la simmetria tra i due sia necessaria non riconoscendo l’importanza di esprimere la propria diversità;

-          Sfide alla struttura coniugale: tipico della nostra società in cui i ruoli tra moglie e marito sono delineati anche dalle posizioni socio economiche. Pertanto se una moglie persegue obiettivi lavorativi che la portano a guadagnare più del marito si può creare uno sbilanciamento di potere nella relazione che spinge l’altro alla ricerca di conferme del suo ruolo di “maschio” in relazioni extraconiugali. Lo stesso accade quando è il lavoro ad assorbire pienamente l’uomo lasciando la donna in uno stato di solitudine.

L’intervento terapeutico con coppie in cui uno dei partner ha tradito o continua a tradire prevede un lungo percorso di rivelazione reciproca. Il sistema include simbolicamente anche la presenza del terzo (amante) che non può essere escluso nella ricostruzione delle dinamiche che la coppia porta in terapia. Il primo passo è rappresentato dall’assunzione da parte di entrambi delle responsabilità delle proprie azioni e dal riconoscimento delle conseguenze che esse hanno e avranno sul coniuge e sulle altre persone della famiglia. L’obiettivo da raggiungere diventa la “scelta del coniuge tradito” nella sua totalità, ossia l’intenzione di impegnarsi nel rapporto per raggiungere nuovamente una vera intimità domestica, in tutti i suoi più velati significati.

"La Crisi della Coppia" Cortina Editore 1999

Dott.ssa I. Siena

LA SINDROME DI REBECCA

Gelosia retroattiva

L’amore è quel sentimento che spinge uomini e donne a speciali reazioni fisiche ed emotive spesso non programmate o che oltrepassano la soglia della razionalità. È caratterizzato da una vasta gamma di sfaccettature tra le quali affiora la gelosia. Quando si ama qualcuno, molto spesso si ha il timore di perderlo e, messa in questi termini, la gelosia rientra in un livello di normalità fisiologica caratterizzata da comportamenti di allerta nei confronti degli atteggiamenti, apparentemente o realmente, anomali del partner. Così una semplice ed inaspettata telefonata, un’uscita fuori programma o un casuale ritardo nel rientrare a casa genera quel pizzico di curiosità, a volte anche invadente, da parte del partner geloso il quale da il via alla ricerca anche dei più piccoli ed insignificanti indizi su cui fondare ipotesi che saranno destinate a stimolare la sua angoscia e la sua inquietudine.
Nel momento in cui tale sentimento è però dettato dalla paura che qualcun altro possa privarci dell’oggetto del nostro amore, la gelosia può correre il rischio di trasformarsi in una sorta di malattia diventando quindi patologica. Un aspetto che può incrementare il livello di gelosia è, ad esempio, l’intensità del rapporto che il partner ha vissuto con l’ ex soprattutto nei casi di condivisione di momenti importanti come un figlio, una convivenza o se il ricordo della precedente storia è ricco di stima ed affetto reciproco.
Una chiara espressione di gelosia patologica, riferibile a questo tipo di esempi, è la cosiddetta sindrome di “Rebecca” che prende il suo nome da un film di  Alfred Hitchcock, ispirato dal celebre romanzo di Daphne du Maurier “ Rebecca la prima moglie”. Libro e film raccontano la storia di una donna che sposa un vedovo e va a vivere nella casa in cui il ricco uomo aveva vissuto con la prima moglie. La donna si rende conto che il marito,  ossessionato dal ricordo della defunta Rebecca di cui è ancora innamorato e che considera perfetta, allude a  continui confronti  tra lei e la ex compagna.

Tale sindrome indica oggi la gelosia che si prova per il passato sentimentale dell’altro, una particolare forma retroattiva nei confronti della persona amata, alle volte immotivata e ingiustificata che può diventare una vera e propria ossessione.                                                                                    

Le persone affette da tale sindrome sono accecate dalla gelosia non rendendosi conto che spesso il “pericolo ex” in realtà non esiste, che la minaccia dipende effettivamente da loro poiché includono questa presenza all’interno del rapporto di coppia. Questo genere di gelosia dipende da svariati fattori quali ad esempio: la scarsa autostima, che porta alla continua svalutazione delle proprie capacità e caratteristiche positive in favore di una idealizzazione dell’ex compagno\a   del proprio partner, l’ansia, che rende difficile controllare o gestire gli attacchi di gelosia; ed infine la presenza di pregresse storie d’amore problematiche o complesse che hanno lasciato delle ferite aperte e hanno reso vulnerabili alla paura del riproporsi dell’ insuccesso amoroso. La “gelosia dell’ex” nei casi più gravi può diventare un disturbo psichiatrico, con episodi di gelosia patologica e comportamenti paranoici e deliranti. Ciò è dovuto ad un disturbo di tipo ossessivo-compulsivo, che aggredisce la mente della persona gelosa di giorno come durante il riposo notturno, fino a farle avere delle difficoltà nel distinguere nettamente tra passato e presente. La Sindrome di Rebecca agisce infatti, anche quando i riferimenti pericolosi vengono ridotti al minimo o sono semplicemente casuali: il pensiero ossessivo trascura i dati di realtà e si fonda su una carente lettura della mente dell’altro, al quale viene attribuita l’intenzione di ricordare il partner precedente in virtù di un legame affettivo che non si è mai sciolto.

Quando si verificano queste interazioni l’emozione prevalente è una rabbia profonda che gradualmente pregiudica la qualità della relazione, il dialogo fra i partner, la costruzione di un rapporto che sia in grado di collocarsi nel tempo presente integrando le diverse fasi di vita degli individui coinvolti.                                                                                                                  A volte però i sensori di colui o colei che sospetta non si attivano per pura paranoia o insicurezza ma le ansie sono giustificate da particolari comportamenti messi in atto dal partner come quello di non parlare mai del/della ex innescando nell’altro una curiosità eccessiva e ossessiva che ha lo scopo di riempire i vuoti del passato, oppure quando ne parla molto male ma in realtà pensa esattamente il contrario, o ancora quando i due sono grandi amici poiché non si riesce a chiudere un rapporto o per paura o perché ci si sente gratificati. Il quadro peggiora se il partner, non comprendendo o sottovalutando la gravità del fenomeno, parla liberamente delle esperienze vissute in passato senza curarsi di ciò che potrebbe scatenare: il rimuginare dell’altro, il quale non tollera che vengano menzionati luoghi ed eventi che appartengono ai legami già vissuti e in generale viene travolto da un pensiero ricorrente in merito alla figura di chi l’ha preceduto, alle sue doti più brillanti, agli elementi che potrebbero aver reso speciale e ineguagliabile quel rapporto.             

Intervento terapeutico: la gelosia retroattiva si può vincere ma il lavoro deve essere suddiviso tra i due partner. Lui o lei dovrebbero imporsi di NON pensare continuamente alla vecchia storia, tantomeno di paragonarla alla nuova. Il partner interessato necessita di modificare l’atteggiamento, cercare di essere più sensibile, dovrebbe essere aiutato mettendo in evidenza il suo comportamento e il fastidio che provoca. Allo stesso tempo il nuovo arrivato non deve sentirsi in competizione con il passato, che spesso è morto e sepolto.

Una vecchia storia non deve essere sepolta e dimenticata. In fin dei conti fa parte di noi e quando si costruisce un nuovo rapporto è importante parlare del passato per conoscersi meglio e per imparare dagli errori commessi. Non bisogna però prenderla come parametro di riferimento e giudicare ogni nuova esperienza con quella passata.                                                        
Il problema va affrontato e non sottovalutato: è consigliata una psicoterapia individuale per abbattere insicurezze e aumentare l'autostima, ma l’ideale è una psicoterapia di coppia per lavorare sulla fiducia, sul legame che si sta formando e sul patto (implicito ed esplicito) che li ha uniti inizialmente, con l’obiettivo di uscirne più forti di prima.

  Dott.ssa Ivana Siena

GIOCO D'AZZARDO PATOLOGICO: IV PARTE

La famiglia del gambler

La famiglia esiste in tutti i popoli ed è esistita in tutte le epoche; vuol dire che rappresenta tutto sommato un bene comune probabilmente con una base biologica in tutti gli esseri umani, quindi se si è evoluta nella struttura con cui noi la conosciamo, al di là poi delle differenze culturali, ha sicuramente una funzione nella capacità della nostra specie di riprodursi e di andare avanti nella storia. Voi sapete che i meccanismi familiari hanno due possibilità: la prima possibilità è quella di far saltare la famiglia, ci sono dei sistemi disastrosi all’interno delle famiglie che poi la fanno saltare…il gioco può servire da leva per far saltare una famiglia; viceversa ci sono però degli strumenti, dei meccanismi, all’interno della famiglia che permettono di rinsaldare la famiglia stessa e anzi di utilizzare le forze all’interno di questa famiglia per permettere che funzioni meglio di quello che non sia funzionata prima. Quindi noi riteniamo che la famiglia possa essere utilizzata come risorsa a favore del giocatore e della sua cura.

I  giocatori che arrivano al momento di farsi curare, sono già in una situazione avanzata. Difficilmente si arriva in cura all’inizio della carriera di giocatore.
Di solito si tratta di  persone già in difficoltà importanti, delle persone sposate, almeno la metà ha già perso il partner perché è una situazione che si prolunga da anni e la situazione familiare è già saltata. L’altra metà ha ancora un partner, però gran parte di questi si deve considerare in grosse difficoltà, uno dei due partner sta pensando sicuramente da qualche tempo di lasciare il partner giocatore. È da considerare però il fatto che nella famiglia non esiste soltanto il partner ma esistono anche i genitori, esistono anche i figli.

Alcune teorie sostengono che il giocatore d’azzardo che poi diventerà patologico è una persona che in una qualche parte nutre dei sentimenti di insicurezza dentro di sé, non sa mai bene a chi appartiene, chi è, si sente incerto della propria funzione sociale. Non è questa soltanto la ragione del fatto per cui uno può a un certo momento scegliere il gioco d’azzardo per poter trovare una strada per trasformare sé stesso, però è sicuramente uno degli elementi che entrano in linea di conto.
I giocatori d’azzardo patologici, sono pieni di risorse, sono delle persone anche generose, quando hanno qualcosa da condividere con gli altri lo fanno anche volentieri. Il momento acuto della crisi è un momento diciamo di passaggio, che permette loro di cambiare, però sostanzialmente spesso sono delle persone con un carattere di questa natura.

Il coniuge

Nel ciclo di cui si parlava prima, una volta arrivati alla fase della perdita della speranza comincia ad insorgere una barriera tra giocatore e coniuge. Comincia una barriera perché è facile parlare dei successi e delle cose buone che si sono fatte, è molto più difficile parlare delle prime perdite, delle cose che non vanno, di quello che viene a mancare, qui si copre quindi qualche cosa di cui il coniuge non è a conoscenza, proprio perché il ragionamento del giocatore d’azzardo è quello di dire "io sto zitto per intanto su questa faccenda perché tanto sono qui vicino a capire che cosa succederà e quindi non ho bisogno di dirlo adesso, casomai lo dirò dopo quando avrò coperto quello che manca".

Tutto questo va avanti per un certo periodo, il problema è che il coniuge un giorno o l’altro avrà la rivelazione di quello che sta davvero succedendo e quindi gli crolla a volte il mondo addosso, scopre che quelle che erano delle capacità che immaginava il coniuge avesse, in realtà non erano delle capacità. Ci sono delle telefonate per esempio di creditori, ci sono dei buchi dei conti correnti con tutte le piccole trucchi che ci sono e non sto qui a raccontarvi, delle ricevute falsificate con fotocopie, ci sono mille sistemi per nascondere le cose, debiti e protesti, dove ci sono dei debiti che non sono stati pagati, arriva addirittura l’intervento della polizia.

È facile pensare come in questo momento,  la famiglia cominci ad avere la crisi, un momento di crollo, cioè una certezza da parte di uno dei partner crolla, ma spesso non crolla la certezza del giocatore, il quale di solito cerca di calmare il coniuge che non gioca. Tuttavia deve entrare in una certa accettazione di regole. Il coniuge che non gioca, di regola la moglie, avrà due possibilità di atteggiamento, il primo atteggiamento è quello di dire "io ti proteggo, io ti salverò". E’ una dei sistemi che esistono di proteggere una persona: quello di cedere, per esempio pagando dei debiti, dandogli comunque fiducia nel senso di accettare che continui a gestire la contabilità, dandogli delle responsabilità nel senso "se io do fiducia potrà imparare, ri-imparare a gestire le sue cose in un modo adeguato". Il secondo metodo è quello del rifiuto: "tu adesso fai esclusivamente quello che dico io. Naturalmente se un giocatore non è ancora in chiaro sulla natura del suo disturbo succederanno anche qui delle difficoltà nel senso che il giocatore comunque giocherà, comunque metterà in difficoltà il riorganizzo economico della famiglia. Nei due casi si tratta di una strategia che viene dal fatto che gli esseri umani compiono degli errori quando vogliono essere cattivi, però fanno anche degli errori quando vogliono essere buoni. Ci sono dei vari metodi per essere buoni, non c’è soltanto un metodo, si può benissimo essere accondiscendenti, essere buoni, essere gentili verso gli altri, voler aiutare, eppure con questo fare dei danni. Infatti quando il coniuge paga un debito oppure lascia perdere una situazione difficoltosa e se ne incarica,  che cosa impara il coniuge giocatore? Impara che il gioco rende, in un qualche modo rende, perché o è il gioco che ti paga la sua parte oppure sono gli altri che in fondo da una qualche parte credono che le cose possano andare avanti ancora così.

Si va avanti con una situazione estremamente complessa che mina la tranquillità della famiglia, ci sono continue ricadute, ci sono continue messe in discussione tra i coniugi, ci sono delle menzogne e c’è pian piano quello che viene chiamato il  crollo della fiducia. È proprio per questa ragione, sarebbe questo il momento opportuno per intervenire, al momento in cui queste cose incominciano a formarsi anche se nella realtà non succede mai.

E’ il crollo della fiducia quindi, il coniuge non giocatore accusa il giocatore che oramai da tempo pensa soltanto al gioco, di essere anaffettivo, di non avere più nessun sentimento né per i figli né per la moglie e di non assumersi le sue responsabilità. Il giocatore se potesse parlare liberamente saprebbe che in un certo senso è vero. Tuttavia da una qualche parte, fino a quando non tocca il fondo, ha ancora la convinzione che quello che sta facendo lo sta facendo anche per il bene della propria famiglia perché più studia, più si occupa del gioco e più si avvicinerà a quelle leggi, a quelle regole che determinano il caso e quindi gli permettono di conoscerlo, quindi è un altro modo di vedere la cosiddetta rincorsa, io sto perdendo oggi, domani invece guadagnerò perché avrò capito quello che sta succedendo alla macchina oppure alla macchina della roulette.

I figli

I figli sono evidentemente in una situazione estremamente complicata. Questi hanno, secondo inchieste americane, dei problemi grossi anche di tipo psicologico, un maggiore rischio di suicidio, maggiori possibilità di abuso di alcool, un calo di risultati scolastici, maggiori possibilità di diventare giocatori patologici e a volte sono psicologicamente abbandonati. Questo perché spesso la moglie si occupa in un modo estremamente attivo del marito giocatore e quindi i figli hanno la sensazione, che i genitori si occupino tra di loro ma trascurino loro. I figli molto spesso, quando uno dei genitori sta male cercano di essere tranquilli, di non essere una ulteriore preoccupazione in famiglia, di non essere d’intralcio al genitore che si occupa dell’altro genitore, sembra quasi che abbiano bisogno di meno presenza, di meno affetto, di meno sicurezza al loro fianco. In realtà soffrono dei conflitti dei genitori, hanno un profondo senso di insicurezza, anche perché, dipende dall’età, ma spesso i ragazzi più giovani hanno la sensazione che se i genitori sono in conflitto ci sono dei problemi, forse c’entrano anche loro e soffrono evidentemente poi al momento in cui si dovesse propendere per una separazione.

Tutto questo è un processo, è una situazione che va avanti grado a grado, tuttavia non è irreversibile, nel senso che anche il giocatore più patologico, che ha avuto dei guai anche molto grandi, può benissimo fermarsi, è  lui che decide il giorno in cui riflettere sul proprio presente, sul proprio passato e si pone delle domande sul proprio futuro. Quando non ne può più. Molto spesso questi momenti di cambiamento sono accompagnati anche da cambiamenti nel partner il quale di regola pone l’aut aut terminale. Riesce e esprimere una minaccia che intuitivamente il partner capisce che è vera. Uno dei rischi, in tutte queste situazioni conflittuali, è quello di esprimere delle minacce, io ti lascio, io non ne voglio più sapere, che però il partner sa che non sono vere, non vengono messe in atto e quindi rafforza in fondo il partner nella propria sicurezza che qualunque cosa faccia, qualunque cosa succeda, non capiterà niente a lui. Questa volta invece spesso è la situazione risentita come autentica, come vera, è lì scatta, quando c’è evidentemente, scattano i vecchi meccanismi di affezione reciproca tra due persone che recuperano anche la situazione tra i due.

La terapia

Il programma terapeutico a cui si possono sottoporre i giocatori d'azzardo patologici prevede un intervento multidisciplinare sul paziente, con lo scopo di sanare tutti gli aspetti della vita del soggetto, coinvolti negativamente dal gioco. Inizialmente è consigliabile avviare la terapia con una serie di colloqui che hanno lo scopo di costruire una motivazione al cambiamento, di gestire la resistenza e di rafforzarne l'impegno. Segue poi la fase psicoterapeutica che prevede terapie individuali, di coppia, di famiglia e di gruppo. Per quanto riguarda il trattamento, il recupero, senza dubbio faticoso, lungo e complesso, e' certamente possibile. Fondamentale è il supporto dei familiari: solo un giocatore su 20, infatti, chiede aiuto in prima persona e il problema dell’azzardo coinvolge emotivamente ed economicamente anche la famiglia. Se, infatti, è difficile prevedere chi, da giocatore saltuario, diverrà dipendente si può certamente riconoscere un denominatore comune: la sofferenza personale che spesso affonda le sue radici in situazioni familiari difficili cui il soggetto tenta in qualche modo di evadere. Inoltre, per quanto egli riesca a nascondere il problema, la sua scarsa presenza in famiglia porta effettivamente alla perdita del ruolo che è assunto da altri familiari (ad esempio, frequente è il caso di figli adolescenti che interrompono gli studi e iniziano a lavorare, cercando inconsciamente di sostituirsi al genitore giocatore).

Gli approcci che appaiono più utili prevedono terapie individuali ma anche familiari e di gruppo, promuovono gruppi di auto-aiuto, offrono un sostegno anche da un punto di vista legale. La psicoterapia di gruppo può rappresentare un valido strumento nell’affrontare le varie forme di patologia sociale. Nel caso del gioco d’azzardo patologico il giocatore scopre, partecipando al gruppo, di non essere il solo ad avere problemi, poiché riconosce le sofferenze e le difficoltà di tutta la sua famiglia e degli altri componenti del gruppo. Inoltre, il semplice confronto con ex-giocatori fa scattare un comportamento imitativo positivo, passo fondamentale per intraprendere il lungo viaggio verso la guarigione.

Nella pratica clinica si incontrano persone, famiglie di giocatori in questi momenti in cui la crisi è all’apice del suo avvenimento. È raro riuscire ad intervenire prima che il giocatore stesso non ne senta il bisogno e se ciò succede è soltanto per l’intervento della famiglia.  In cui questo modo si sostiene in quel momento il partner più debole, quello che non gioca, per poi passare anche un po’ la palla al momento in cui il giocatore va in crisi, perché in quel momento ha bisogno anche lui di essere sostenuto. Dare quindi alcuni strumenti ai familiari di cui potranno poi servirsi, in una lotta,  fatta per il bene, fatta così perché permetta poi il recupero di una persona, e anche il recupero dell’intero gruppo familiare.

Un  metodo utilizzato in alcuni centri di recupero prevede una infantilizzazione del giocatore, cioè il giocatore deve essere privato, d’accordo lui evidentemente, altrimenti non si può fare, della sua disponibilità di denaro, che vuol dire denaro liquido evidentemente, vuol dire le firme sui conti correnti, vogliono dire le carte di credito e così via. In un certo modo si cerca di responsabilizzare i familiari affinché lo facciano loro.

Un altro intervento utile, in particolare nei gruppi, è stimolare il confronto tra i coniugi. Il coniuge in fondo si sente in colpa, in fondo sente vergogna, sente anche una gran rabbia di essere stato ingannato per tanti anni in questo modo, e di essere messo poi in situazioni difficili dal punto di vista economico, psicologico, sociale. Questo viene fatto in gruppo perché chi ci si scambia delle opinioni ci si aiuta anche reciprocamente, uno si rende conto che in fondo la situazione umana è poi uguale per tutti.

La condivisione di esperienze simili ed il  parlarne diminuisce la densità delle cose e permette di imparare da come hanno fatto gli altri per imparare.

Altra cosa importante da fare è la psicoeducazione. Si tratta in realtà di una sensibilizzazione a che cosa è il gioco, anche al giocatore, non soltanto al coniuge. Si dovrebbe cercare di metterli assieme e di fare loro scuola, in poche ore, su che cosa è il gioco, su che cosa sono i problemi, non è una ma semplicemente una richiesta di informazioni sul come fare per affrontare un periodo difficile.

Molte mogli ritengono che una volta che il marito è curato non deve più ricadere. È chiaro invece che la ricaduta fa parte proprio del gioco come malattia. Ci sono dei comportamenti che a volte si ripresentano, mai così gravi come all’inizio e ciò che conta è che, se si ripresentano non creino delle difficoltà enormi e questa volta non più giustificate. In certi casi di colpo può risvegliarsi tutta l’amarezza di molti anni e per una cosa da poco. Perché sono recuperabili le ricadute se si ha una rinnovata rottura che spesso è anche una rottura che diventa definitiva.

La musicoterapia

Nel trattamento psicoterapico per giocatori d'azzardo patologici rientra come terapia complementare anche la musicoterapia. L'inserimento del suono e della musica in questo percorso di guarigione permette ai giocatori di socializzare in modo sano, di elevare il tono dell'umore, di spostare l'attenzione su altro e soprattutto di distogliersi dalla fissazione del gioco. L'obiettivo dell'intervento musicoterapico, infatti, è proprio quello di togliere i pazienti dalla trance, di aiutarli a gestire la fissazione e il forte impulso che li induce a giocare e di controllare l'irrequietezza e l'irritabilità che si manifestano nel momento in cui smettono di giocare. Il percorso completo con la musicoterapia consta di dodici sedute articolate in tre diverse sezioni: un primo lavoro individuale con il giocatore, quindi una serie di sedute di gruppo, alternate ancora ad incontri individuali, ed una fase conclusiva, probabilmente la più difficile, che prevede il coinvolgimento dei familiari nel gruppo di malati.

Dott.ssa I. Siena

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